Questionnaire de Santé

Durant les 12 derniers mois :

1- Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?

 

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OUI                □    NON

2- Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?

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OUI                □    NON

3- Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?

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OUI                □    NON

4- Avez-vous eu une perte de connaissance ?

 

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OUI                □    NON

5- Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ?

 

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OUI                □    NON

6- Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?

 

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OUI                □    NON

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